Седация при лечении зубов: показания и противопоказания

Клинические показания для стоматологической седации

Решение о применении седации при стоматологическом лечении должно основываться на тщательном анализе клинических показаний, которые охватывают широкий спектр факторов, специфичных для пациента и процедуры. Понимание этих показаний и противопоказаний критически важно как для стоматологов при планировании лечения, так и для пациентов при принятии обоснованных решений о своем уходе.

Клинические показания для стоматологической седации охватывают диапазон факторов, специфичных для пациента и процедуры, которые, когда присутствуют, предполагают, что седация может повысить безопасность, эффективность и общий опыт стоматологического лечения.

Стоматологическая тревожность и фобия

Распространенность проблемы

Стоматологическая тревожность представляет собой наиболее распространенное показание для седации, при этом популяционные исследования сообщают, что стоматологическая тревожность затрагивает приблизительно 20% общей популяции, а тяжелая стоматологическая тревожность затрагивает приблизительно 5%.

Эта распространенность поддерживается более широкими исследованиями, указывающими, что глобально около 61% населения сообщают об испытании некоторого уровня стоматологической тревожности в течение своей жизни, с приблизительно 21% взрослых, избегающих стоматологических визитов из-за страха.

Уровни тревожности

Стоматологическая тревожность существует в континууме от легкого дискомфорта до изнурительной фобии:

Легкая тревожность — нервозность перед визитом, но способность завершить лечение с поддержкой
Умеренная тревожность — значительный дискомфорт, требующий фармакологического вмешательства для завершения лечения
Тяжелая тревожность/фобия — избегание стоматологической помощи, панические атаки, невозможность завершить лечение без седации

Последствия нелеченной тревожности

Американская академия педиатрической стоматологии подчеркивает, что «стоматологическая тревожность является наиболее распространенной причиной, по которой пациенты выбирают или проходят сознательную седацию», подчеркивая её центральную роль в клиническом принятии решений.

Нелеченная стоматологическая тревожность приводит к:

Избеганию необходимой стоматологической помощи
Прогрессированию стоматологических заболеваний
Необходимости более обширного и дорогостоящего лечения
Снижению качества жизни
Системным здоровьем проблемам, связанным с плохим здоровьем полости рта

Медицинские показания

Состояния, усугубляемые стрессом

Седация показана для пациентов с медицинскими состояниями, усугубляемыми стрессом, такими как эпилепсия или гипертензия, где физиологический стрессовый ответ на стоматологические процедуры может вызвать нежелательные медицинские события.

Конкретные медицинские состояния, которые могут быть показаниями для седации, включают:

Неконтролируемая гипертензия — стресс стоматологической процедуры может вызвать гипертензивный криз
Эпилепсия — стресс может снизить порог судорог
Астма — тревожность может вызвать бронхоспазм
Стенокардия — стресс увеличивает потребность миокарда в кислороде
Недавний инфаркт миокарда — минимизация стресса критична в период восстановления

Двигательные расстройства

Лечение пациентов, страдающих от состояний, вызывающих дискинезию, таких как болезнь Паркинсона, может быть сложным как для оператора, так и для пациента. Седация может быть эффективным способом контроля непроизвольных движений.

Американская академия педиатрической стоматологии специально идентифицирует следующие состояния как показания для седации:

Церебральный паралич с тяжелым атетозом или спастичностью
Болезнь Паркинсона с тяжелым тремором
Хорея Гентингтона
Другие состояния с непроизвольными движениями

Интеллектуальные и развивающиеся ограничения

Пациенты с интеллектуальными или развивающимися ограничениями часто требуют седации для облегчения стоматологического лечения из-за когнитивных ограничений, которые препятствуют сотрудничеству только под местной анестезией.

Американская академия педиатрической стоматологии специально идентифицирует «лиц с ограниченными возможностями, требующих седации» как показание для внутривенной седации, включая пациентов с:

Аутизмом
Синдромом Дауна
Церебральным параличом
Умственной отсталостью
Другими развивающимися ограничениями

Процедурные показания

Сложность и продолжительность лечения

Характеристики стоматологической процедуры значительно влияют на решение использовать седацию, при этом определенные типы процедур демонстрируют особую пользу от техник седации.

Длительные процедуры, которые были бы неудобными или трудными для пациентов, чтобы терпеть в полном сознании, представляют собой четкое показание для седации, поскольку поддерживается исследованиями, указывающими, что седация позволяет комплексное лечение в меньшем числе визитов, увеличивая толерантность пациента к продолжительным процедурам.

Конкретные процедурные показания включают:

Множественные экстракции — особенно удаление зубов мудрости
Обширная реставрационная работа — множественные пломбы, коронки или мосты за один визит
Хирургия имплантатов — размещение множественных имплантатов
Костная пластика — аугментация кости для имплантатов
Пародонтальная хирургия — лоскутные процедуры, пересадка тканей
Эндодонтическое лечение — множественные корневые каналы

Комплексное лечение за один визит

Пациенты, требующие множественных стоматологических процедур за один визит, могут особенно получить пользу от седации. Исследования педиатрической стоматологической седации показали, что общее число стоматологических процедур, завершенных во время сессий седации, было положительно связано с успехом седации, при этом успешная седация индуцирует спокойное состояние, которое уменьшает разрушительное поведение и позволяет стоматологам предоставлять больше стоматологического лечения за один присест, обеспечивая комфорт ребенка.

Повышенная хирургическая сложность

Американская стоматологическая ассоциация признает «повышенную хирургическую сложность» как показание для седации, признавая, что более обширные процедуры могут требовать более глубоких уровней седации для обеспечения комфорта пациента и сотрудничества на протяжении всего лечения.

Анатомические и физиологические показания

Выраженный рвотный рефлекс

Пациенты с сильными рвотными рефлексами или аномальными рвотными рефлексами представляют значительное показание для седации, поскольку эти состояния могут сделать рутинные стоматологические процедуры чрезвычайно сложными или невозможными без фармакологического вмешательства.

Американская академия педиатрической стоматологии идентифицирует «пациентов с сильным рвотным рефлексом или аномальным рвотным рефлексом» как показания для седации, признавая, что этот рефлекс может быть значительным барьером для стоматологической помощи.

Исследования указывают, что пациенты с сильными рвотными рефлексами могут особенно получить пользу от более глубоких уровней седации, которые подавляют этот рефлекс, позволяя завершение необходимых стоматологических процедур.

Трудности с местной анестезией

Некоторые пациенты имеют анатомические или физиологические факторы, которые делают достижение адекватной местной анестезии сложным:

Аномальная анатомия нервов
Хроническое воспаление, снижающее эффективность местных анестетиков
Психологическая невозможность терпеть инъекции
Аллергия на местные анестетики (редко)

Абсолютные противопоказания

Определение абсолютных противопоказаний

Абсолютные противопоказания к стоматологической седации представляют собой состояния или обстоятельства, где риски седации явно перевешивают потенциальные преимущества, требуя альтернативных подходов к стоматологической помощи.

Беременность

Беременность, особенно в течение первого триместра, представляет собой значительное абсолютное противопоказание к определенным техникам седации из-за потенциальных тератогенных эффектов седативных препаратов.

Американская стоматологическая ассоциация специально отмечает, что закись азота должна избегаться во время беременности, особенно в первом триместре, из-за озабоченностей о потенциальных эффектах на развитие плода.

Конкретные рекомендации по триместрам:

Первый триместр (недели 1-12) — избегать всех несущественных стоматологических процедур и седации
Второй триместр (недели 13-27) — наиболее безопасный период для необходимого стоматологического лечения; седация только при абсолютной необходимости
Третий триместр (недели 28-40) — избегать плановых процедур; позиционирование может быть сложным

Известные аллергии

Известные аллергии или гиперчувствительность к седативным препаратам или их компонентам представляют собой абсолютные противопоказания, поскольку риск анафилаксии или тяжелой аллергической реакции перевешивает потенциальные преимущества седации.

Американское общество анестезиологов идентифицирует «аллергию» как абсолютное противопоказание к седации, подчеркивая важность тщательной предоперационной оценки аллергии.

Конкретные аллергические противопоказания включают:

Аллергия на бензодиазепины (мидазолам, диазепам)
Аллергия на пропофол или соевые продукты/яичные продукты (пропофол содержит соевое масло и яичный лецитин)
Аллергия на сульфиты (присутствуют в некоторых местных анестетиках)
История злокачественной гипертермии (генетическое состояние, вызываемое определенными анестетиками)

Острые респираторные инфекции

Пациенты с острыми респираторными инфекциями или значительной обструкцией верхних дыхательных путей могут представлять абсолютные противопоказания к определенным техникам седации, особенно ингаляционной седации, из-за повышенного риска осложнений дыхательных путей.

Конкретные респираторные противопоказания включают:

Активная инфекция верхних дыхательных путей с лихорадкой
Острый бронхит или пневмония
Неконтролируемая астма с недавними обострениями
Тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Неконтролируемая гипертиреоз

Пациенты с неконтролируемым гипертиреозом имеют повышенный риск тиреоидного шторма, потенциально смертельного осложнения, которое может быть вызвано стрессом хирургии или определенными седативными препаратами.

Относительные противопоказания

Определение относительных противопоказаний

Относительные противопоказания к стоматологической седации охватывают состояния, которые увеличивают риск осложнений, но могут не абсолютно исключать седацию, когда приняты соответствующие меры предосторожности и преимущества перевешивают риски.

Тяжелое системное заболевание

Тяжелое системное заболевание представляет собой значительное относительное противопоказание, при этом пациенты, классифицированные как ASA III (тяжелое системное заболевание, не угрожающее жизни) или ASA IV (тяжелое системное заболевание, постоянная угроза жизни), требующие тщательной оценки и потенциально специализированных подходов к седации.

Американское общество анестезиологов идентифицирует «тяжелое системное заболевание, особенно тех с уменьшенной респираторной или сердечно-сосудистой резервной способностью» как состояние, требующее особого рассмотрения для седации, поскольку эти пациенты могут иметь недостаточный физиологический резерв для толерантности даже умеренной седации без значительного риска.

Конкретные системные заболевания, требующие осторожности:

Сердечно-сосудистые — застойная сердечная недостаточность, недавний инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, тяжелые аритмии
Респираторные — тяжелая ХОБЛ, легочная гипертензия, интерстициальное заболевание легких
Почечные — терминальная стадия почечной болезни, требующая диализа
Печеночные — цирроз с портальной гипертензией, печеночная энцефалопатия
Эндокринные — неконтролируемый диабет, болезнь Аддисона

Обструкция дыхательных путей

Пациенты с заболеваниями, связанными с обструкцией верхних дыхательных путей, такими как тяжелое ожирение, микрогнатия, гипертрофия миндалин или синдром обструктивного апноэ сна, представляют повышенный риск во время седации и требуют тщательной предоперационной оценки дыхательных путей.

Американская академия педиатрической стоматологии специально перечисляет «пациентов с заболеваниями, связанными с обструкцией верхних дыхательных путей (например, тяжелое ожирение, микрогнатия, гипертрофия миндалин, синдром обструктивного апноэ сна, тяжелый церебральный паралич)» как требующих особого ухода при прохождении внутривенной седации.

Конкретные факторы риска дыхательных путей:

Индекс массы тела (ИМТ) > 35
Окружность шеи > 43 см у мужчин, > 37 см у женщин
Модифицированный балл Маллампати III или IV
Диагностированное обструктивное апноэ сна
История трудной интубации
Ограниченное открытие рта (< 3 см)
Ретрогнатия или микрогнатия

Остаточное содержимое желудка

Пациенты, которые, как считается, имеют остаточное содержимое желудка, представляют относительное противопоказание из-за повышенного риска легочной аспирации, особенно для более глубоких уровней седации, где защитные рефлексы дыхательных путей могут быть скомпрометированы.

Рекомендации по голоданию для минимизации этого риска обычно следуют правилу «2-4-6-8»:

2 часа для прозрачных жидкостей
4 часа для грудного молока
6 часов для легкой пищи, смеси, коровьего молока
8 часов для жирной или жареной пищи

Пациенты, которые не соблюдали эти рекомендации, должны иметь отложенную седацию, если процедура не является экстренной.

Лекарственные взаимодействия

Система цитохрома P450

Лекарственные противопоказания представляют собой еще одну критическую категорию, которая должна быть тщательно оценена во время предоперационной оценки. Пациенты, принимающие лекарства, которые взаимодействуют с седативными препаратами, могут требовать корректировки дозы или альтернативных подходов к седации для обеспечения безопасности.

Система цитохрома P450 представляет собой общий путь для метаболизма лекарств, который может быть затронут множественными лекарствами, создавая потенциал для значительных взаимодействий с седативными препаратами. Как диазепам, так и мидазолам метаболизируются в печени цитохромом P450 (CYP3A4), создавая общий метаболический путь, который увеличивает риск лекарственных взаимодействий, которые могут изменить эффекты введенного бензодиазепина.

Конкретные лекарственные взаимодействия

Американская академия педиатрической стоматологии специально перечисляет «пациентов, которые используют противопоказанный препарат» как противопоказание к внутривенной седации, включая конкретные примеры:

Ингибиторы протеазы (например, ритонавир) для лечения ВИЧ с диазепамом
Миастения гравис с диазепамом или флунитразепамом
Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) с кетамином или меперидином
Антикоагулянты — повышенный риск кровотечения для хирургических процедур

Психотропные препараты

Пациенты, получающие долгосрочную психотропную или антипсихотическую медикацию, могут требовать особого рассмотрения из-за синергетических эффектов, которые могут привести к более глубокой седации, чем предполагалось.

Исследования пациентов с интеллектуальными ограничениями показали, что хотя психотропные и противоэпилептические препараты не были независимыми предикторами времени восстановления, тщательное рассмотрение потенциальных лекарственных взаимодействий остается необходимым во время предоперационного планирования.

Поведенческие и психологические противопоказания

Тяжелые психиатрические состояния

Пациент-специфические поведенческие и психологические факторы также могут представлять относительные противопоказания к стоматологической седации, особенно когда они значительно увеличивают риск осложнений или компрометируют эффективность седации.

Пациенты с тяжелыми психиатрическими состояниями, которые могут быть усугублены седацией, такими как нелеченый психоз или тяжелые расстройства личности, могут представлять относительные противопоказания из-за потенциала непредсказуемых ответов на седативные препараты.

История злоупотребления веществами

Пациенты с историей злоупотребления веществами или зависимости могут демонстрировать измененные ответы на седативные препараты, потенциально требуя более высоких доз, которые увеличивают риски осложнений.

Американское общество анестезиологов отмечает, что «история использования запрещенных наркотиков может влиять на эффективность сознательной седации», подчеркивая это важное соображение.

Конкретные соображения включают:

Активное злоупотребление веществами — может требовать отсрочки плановой седации до достижения трезвости
Опиоидная зависимость — пациенты на заместительной терапии метадоном или бупренорфином требуют специального планирования
Алкогольная зависимость — повышенная толерантность к седативным препаратам, риск синдрома отмены
Бензодиазепиновая зависимость — перекрестная толерантность может требовать более высоких доз

Крайнее несотрудничество

Пациенты с крайним несотрудничеством или неспособностью следовать простым инструкциям могут представлять относительные противопоказания к определенным техникам седации, особенно тем, которые требуют сотрудничества пациента, таким как введение закиси азота.

Возрастные соображения

Очень маленькие дети

Возраст представляет собой важное соображение при оценке уместности седации. Дети младше 6 лет, особенно младше 6 месяцев, идентифицированы как находящиеся в наибольшем риске нежелательных событий из-за их повышенной уязвимости к воздействию седативных препаратов на дыхательный драйв, проходимость дыхательных путей и защитные рефлексы дыхательных путей.

Для очень маленьких младенцев (младше 6 месяцев) седация должна рассматриваться только для абсолютно необходимых процедур и должна выполняться специалистами с продвинутым обучением педиатрической седации и управлению дыхательными путями.

Пожилые пациенты

Пожилые пациенты (старше 65 лет) также требуют особого рассмотрения из-за:

Снижения физиологического резерва
Множественных сопутствующих заболеваний
Полифармации с повышенным риском лекарственных взаимодействий
Измененной фармакокинетики (сниженный метаболизм и клиренс)
Повышенного риска послеоперационной когнитивной дисфункции
Повышенного риска падений после седации

Процесс принятия решения

Предоперационная оценка

Процесс стратификации риска для стоматологической седации включает систематическую оценку множественных факторов для определения уместности седации и оптимального уровня и техники для индивидуальных пациентов.

Комплексная предоперационная оценка должна включать:

Медицинская история — текущие и прошлые медицинские состояния, хирургическая история, предыдущие анестезиологические опыты
История лекарств — все текущие лекарства, включая безрецептурные и травяные добавки
История аллергии — лекарственные, пищевые и экологические аллергии
Социальная история — курение, употребление алкоголя, использование запрещенных наркотиков
Оценка дыхательных путей — модифицированный балл Маллампати, открытие рта, анатомия шеи
Жизненные показатели — артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхания, насыщение кислородом
Классификация ASA — стратификация риска на основе системного здоровья

Система классификации ASA

Система классификации физического статуса Американского общества анестезиологов предоставляет ценную основу для стратификации риска:

ASA I — нормальный здоровый пациент (минимальный риск)
ASA II — пациент с легким системным заболеванием (низкий риск)
ASA III — пациент с тяжелым системным заболеванием (умеренный риск, требует осторожности)
ASA IV — пациент с тяжелым системным заболеванием, которое является постоянной угрозой жизни (высокий риск, может требовать специализированной помощи)
ASA V — умирающий пациент, который, как не ожидается, выживет без операции (обычно не подходит для плановой стоматологической седации)

Информированное согласие

Получение информированного согласия является критическим компонентом процесса принятия решения. Пациенты должны быть информированы о:

Типе и глубине планируемой седации
Преимуществах седации для их конкретной ситуации
Потенциальных рисках и осложнениях
Альтернативах седации
Инструкциях по подготовке (голодание, лекарства)
Что ожидать во время и после процедуры
Требованиях к восстановлению и выписке
Ограничениях после процедуры (вождение, работа)

Альтернативы седации

Когда седация противопоказана

Когда седация противопоказана или пациент предпочитает избегать её, несколько альтернативных подходов могут сделать стоматологическое лечение возможным:

Техники поведенческого управления

Tell-Show-Do — постепенное введение процедур
Позитивное подкрепление — похвала и награды
Отвлечение — музыка, видео, виртуальная реальность
Релаксационные техники — глубокое дыхание, прогрессивная мышечная релаксация
Когнитивно-поведенческая терапия — для пациентов с тяжелой тревожностью
Гипноз — для восприимчивых пациентов

Усиленная местная анестезия

Топические анестетики перед инъекцией
Компьютеризированные системы доставки для менее болезненных инъекций
Интралигаментарная или интрасептальная анестезия
Длительно действующие местные анестетики

Модификация лечения

Разделение лечения на множественные более короткие визиты
Планирование визитов в оптимальное время дня для пациента
Использование менее инвазивных техник, когда возможно
Приоритизация наиболее критических процедур

Направление к специалистам

Для пациентов с множественными противопоказаниями или очень высоким риском, направление может быть уместным:

Челюстно-лицевой хирург — для сложных хирургических процедур
Стоматологический анестезиолог — для пациентов высокого риска, требующих седации
Больничная стоматология — для пациентов, требующих общей анестезии с полным медицинским мониторингом
Специалист по особым потребностям — для пациентов с комплексными медицинскими или развивающимися состояниями

Заключение: персонализированная оценка риска

Решение использовать седацию для стоматологического лечения требует тщательной оценки показаний и противопоказаний, специфичных для каждого индивидуального пациента. Ключевые принципы включают:

Показания резюме

Седация наиболее уместна для:

Пациентов с умеренной или тяжелой стоматологической тревожностью
Медицинских состояний, усугубляемых стрессом
Двигательных расстройств или непроизвольных движений
Интеллектуальных или развивающихся ограничений
Обширных или сложных стоматологических процедур
Выраженного рвотного рефлекса
Необходимости комплексного лечения за один визит

Противопоказания резюме

Седация должна избегаться или использоваться с крайней осторожностью при:

Беременности (особенно первый триместр)
Известных аллергиях на седативные препараты
Острых респираторных инфекциях
Тяжелом системном заболевании (ASA III-IV без специализированной оценки)
Значительной обструкции дыхательных путей или обструктивном апноэ сна
Несоблюдении рекомендаций по голоданию
Значительных лекарственных взаимодействиях
Активном злоупотреблении веществами
Очень маленьких младенцах (< 6 месяцев) без специализированной помощи

Индивидуализированный подход

Наиболее важно, что решение о седации должно быть индивидуализировано на основе:

Комплексной предоперационной оценки
Тщательного взвешивания рисков против преимуществ
Рассмотрения альтернативных подходов
Предпочтений и ценностей пациента
Квалификации и опыта стоматолога
Доступности соответствующего оборудования для мониторинга и экстренных ситуаций

Важность квалифицированной оценки

Американская стоматологическая ассоциация подчеркивает, что все пациенты, рассматриваемые для седации, должны пройти оценку их медицинской истории и текущего использования лекарств, с консультацией, рекомендованной для пациентов со значительными медицинскими соображениями, классифицированными как ASA III или IV.

Для пациентов с множественными факторами риска или сложными медицинскими историями, консультация с врачом пациента или направление к стоматологическому анестезиологу может быть уместной для оптимизации безопасности.

Окончательная рекомендация

При правильном отборе пациентов, тщательной предоперационной оценке и соблюдении установленных протоколов безопасности, стоматологическая седация представляет собой безопасный и эффективный инструмент, который значительно улучшает доступ к необходимой стоматологической помощи для пациентов, которые в противном случае могли бы избегать или быть не в состоянии получить лечение.

Ключ к успеху заключается в тщательной оценке как показаний, так и противопоказаний, с готовностью изменить план лечения или направить к специалистам, когда профиль риска пациента превышает возможности практикующего врача или учреждения.